Ook in het onderzoeksrapport naar de Martinair crash in Faro botsen de belangen van openheid en bescherming van de piloten (en Martinair?).
Dit zorgt voor onvoldoende publiek geleerde lessen. Misschien zelfs onvoldoende lessen in het algemeen?

 

Pagina in ontwikkeling.
Gestart 10 oktober 2026

 

 

Inleidende opmerking in het officiële onderzoeksrapport (met hulp ban Bing vertaald vanuit het Engels):
Het huidige rapport geeft de technische conclusies weer die door de Onderzoekscommissie zijn vastgesteld met betrekking tot de omstandigheden en oorzaken van dit ongeluk.
Volgens Bijlage 13 van de ICAO zijn de analyse van de gebeurtenissen, de conclusies en de aanbevelingen niet opgesteld op een manier om schuld vast te stellen of individuele of collectieve verantwoordelijkheden toe te wijzen.
Het enige doel is geweest om uit dit ongeluk lessen te trekken die het voorkomen van toekomstige ongelukken mogelijk maken.

Gedachten n.a.v. deze inleidende opmerking
‘Het huidige rapport geeft de technische conclusies weer…’ en ‘…niet opgesteld op een manier om schuld vast te stellen…’
Betekent dit dat er ook een vertrouwelijk rapport is dat verhalend en meer schuld-vaststellend?

In het huidige gepubliceerde ’technische’ rapport mis ik het samenhangende verhaal over het doen en laten van de piloten: het leggen van verbanden tussen oorzaken, bijdragende factoren, aanbevelingen en ‘losse’ opmerkingen.

Voorbeeld van te leggen verbanden:
Uit oorzaken:
– de hoge daalsnelheid in de laatste fase van de nadering

Uit bijdragende factoren:
– het te vroeg terugnemen van vermogen, …, waarschijnlijk door de bemanning,
– de vertraagde reactie van de bemanning bij het verhogen van het vermogen, en
– de afname van de lift-coëfficiënt door de hevige buien.

Uit aanbevelingen:
– de commissie beveelt aan dat de bestaande procedures … tijdens de nadering en landingsfase, vooral bij slechte weersomstandigheden, worden herzien.

‘Losse’ opmerkingen in het rapport:
– ‘… er kan worden gevraagd waarom de gezagvoerder de nadering niet als onstabiel beschouwde toen de daalsnelheid onder 500 ft variaties vertoonde van +100 ft/min tot -1.300 ft/min, evenals zijn passiviteit gedurende de hele nadering.’ en
– gelijktijdige en tegengestelde acties aan het stuurwiel door gezagvoerder en co-piloot.