Na de Martinair crash in Faro botst het belang van openheid met de bescherming van de piloten (en van Martinair?) en mogelijk ook met de bescherming van de luchtvaart-industrie en de Nederlandse overheid (o.a. eigenaar van de gecrashte DC-10).
Dit zorgt voor onvoldoende openbaar geleerde lessen. Misschien zelfs onvoldoende lessen in het algemeen?
Hebben botsende belangen misschien zelfs het vrije denken tijdens het crash-onderzoek beïvloed?
‘Met zoveel politieke druk op onderzoeken, geven deze onderzoeken ons ooit echt de waarheid over waarom een vliegtuig neerstort?
Ik [de journalist] stel de vraag aan Doug Herlihy, die deze grimmige reactie geeft:
“Waarschijnlijk ontdekken we het in sommige… maar bij veel van de veel aandacht trekkende ongevallen komen we het zeker niet te weten.” ‘
Bron: How air crash investigations may be thrown off course (BBC, 2011)
Pagina in ontwikkeling
Gestart 10 oktober 2026
Aangepast: 26 oktober 2026
Inleidende opmerking in het officiële onderzoeksrapport (met hulp van Bing vertaald ):
Het huidige rapport geeft de technische conclusies weer die door de Onderzoekscommissie zijn vastgesteld met betrekking tot de omstandigheden en oorzaken van dit ongeval.
Volgens Bijlage 13 van de ICAO zijn de analyse van de gebeurtenissen, de conclusies en de aanbevelingen niet opgesteld op een manier om schuld vast te stellen of individuele of collectieve verantwoordelijkheden toe te wijzen.
Het enige doel is geweest om uit dit ongeval lessen te trekken die het voorkomen van toekomstige ongevallen mogelijk maken.
Gedachten n.a.v. deze inleidende opmerking
‘Het huidige rapport geeft de technische conclusies weer…’ en ‘…niet opgesteld op een manier om schuld vast te stellen…’
Betekent dit dat er ook een vertrouwelijk rapport is dat verhalend is en wel meer vaststellend van schuld en/of verantwoordelijkheden?
Een meer verhalend rapport, juist ook in de analyse, zoals na de British Midland crash in Kegworth in 1989 (PDF, ca 5 MB).
In het huidige gepubliceerde ’technische’ rapport mis ik de verhalende samenhang over het doen en laten van de piloten tijdens nadering en landing.
Ik mis het leggen van verbanden tussen oorzaken, bijdragende factoren, aanbevelingen, ‘losse’ opmerkingen in het officiële onderzoeksrapport, teksten uit de Cockpit Voice Recorder (CVR) en informatie over het vliegveld van Faro.
De verhalende samenhang kan als titel krijgen:
Vlucht MP495: hoe een voorgenomen harde landing, onbedoeld een te harde landing werd.
De crash is geen Act of God.
Het onderzoeksrapport noemt bij oorzaken wordt als eerste de hoge daalsnelheid in de laatste fase van de nadering … .
Deze hoge daalsnelheid heeft een voorgeschiedenis. Van die voorgeschiedenis kan je leren door het leggen van verbanden.
Voorbeelden van te leggen verbanden binnen openbare kennis van toen (1994):
Uit bijdragende factoren (Onderzoeksrapport):
– het te vroeg terugnemen van vermogen, … waarschijnlijk door de bemanning,
– de vertraagde reactie van de bemanning bij het verhogen van het vermogen, en
– de afname van de lift-coëfficiënt door de hevige buien.
Uit aanbevelingen (Onderzoeksrapport):
– de commissie beveelt aan dat de bestaande procedures … tijdens de nadering en landingsfase, vooral bij slechte weersomstandigheden, worden herzien.
‘Losse’ opmerkingen uit het Onderzoeksrapport,:
– de co-piloot (die het vliegtuig bestuurt) is slechts eenmaal eerder (in 1990) op Faro geland;
– ‘… er kan worden gevraagd waarom de gezagvoerder de nadering niet als onstabiel beschouwde toen de daalsnelheid onder 500 ft variaties vertoonde van +100 ft/min tot -1.300 ft/min, evenals zijn passiviteit gedurende de hele nadering.’; en
– gelijktijdige en tegengestelde acties aan het stuurwiel door gezagvoerder en co-piloot.
Uit Cockpit Voice Recorder:
– zo’n 40 minuten voor crash adviseert de gezagvoerder (tevens instructeur op de DC-10) de co-piloot om een harde landing (positive touchdown) te maken. De co-piloot stemt hier mee in, en
– zo’n 20 minuten voor de crash noemen beide piloten de weersituatie in Faro beestenweer. ‘We zouden een half uur eerder aangekomen moeten zijn’.
Over het vliegveld van Faro, o.a.:
– geen Instrument Landing System (ILS), en
– landingsbaan aan de krappe kant voor een vliegtuig als DC-10
Voorbeelden van te leggen verbanden met openbare kennis en gemaakte analyses in latere jaren, zoals:
– 1998, onrust bij Martinair piloten over de werkdruk.
Trouw, Martinair ontkent dat het een structureel tekort aan vliegers heeft
In dit artikel wordt de Martinair woordvoerder aangehaald ‘Een passagier heeft er geen boodschap aan als een piloot ziek of misselijk is…’
– 2011, publicatie onderzoek Harry Horlings / AvioConsult
AD, Echte oorzaak vliegramp Faro in doofpot gestopt
– 2020, uitspraak Rechtbank Den Haag
RTL Nieuws, Ook menselijke fouten droegen bij aan vliegramp Faro
Belang van de Nederlandse overheid ook onderbelicht
Ook de Nederlandse overheid heeft moeite om excuses te maken.
De Nederlandse overheid is op verschillende manieren verbonden met de crash, zoals:
– als toezichthouder op de luchtvaart en
– ten tijde van de crash is er geen onafhankelijk onderzoek.
Een extra verbondenheid is omdat de overheid eigenaar is van het gecrashte toestel.
Het toestel had enkele gemelde mankementen en van één van de motoren ontbrak het luchtwaardigheid-certificaat.
De overheid lijkt hiermee ook geen behoefte te hebben aan een samenhangend verhaal.
Mogelijk bijkomende openheid beperkende omstandigheden
Martinair en de overheid
Martinair en de overheid hebben ten tijde van de crash al tientallen jaren nauwe contacten.
Martinair is bijvoorbeeld verantwoordelijk voor het regeringsvliegtuig: onderhoud, bemanning en vluchtuitvoering.
Bron: Martinair, van rondvluchten tot wereldspeler.
Martinair, Martin Schröder en het Koninklijk Huis
Martinair, Martin Schröder en het Koninklijk Huis hebben ook al tientallen jaren nauwe contacten.
Zie bijvoorbeeld deze tekst uit Martin Schröder, een jongensdroom werd Martinair.