“Systeem falen
Dit alles [over de oorzaak van vliegtuig ongevallen] gaat alleen over het functioneren van de piloot in zijn bemanning op een specifieke vlucht. We moeten echter ook naar de piloot in het totale systeem kijken, we moeten kijken naar de complete stroom van activiteiten die uitmonden in een specifieke vlucht.
…
Management beslissingen, zoals het toestaan van zeer strakke tijd-schema’s, zijn uiteindelijk oorzaken waardoor er nog meer druk dan normaal  komt op het op tijd uitvoeren van operaties.”
Benno Baksteen, VNV voorzitter, in Flying is not safe, bijdrage aan First World Congress on Safety of Transportation, November 1992.
NB Oorspronkelijke tekst in het Engels. Door mij (Cor ten Hove) naar het Nederlands vertaald

“…De piloot moet zelf beoordelen of hij uitgerust genoeg is om de lucht in te gaan. Er zijn nu eenmaal situaties dat je plotseling een invaller nodig hebt. Een passagier heeft er geen boodschap aan als een piloot ziek of misselijk is. De passagier wil naar zijn bestemming.”
Martinair-woordvoerder in Trouw van 7 augustus 1998

In documentaires over vliegrampen wordt in onderzoeken ook de bedrijfscultuur binnen een vliegtuigmaatschappij bekeken.
In het onderzoeksrapport naar de Martinair crash van vlucht MP495 op het vliegveld van Faro mis ik verwijzingen van een onderzoek naar de heersende management- en veiligheidscultuur binnen Martinair ten tijde van de crash van de DC-10 Anthony Ruys.

 

– In december 1998 eindigt het Reformatorisch Dagblad het artikel ‘Faro’ voldoet aan scenario voor crash met:
‘Mensen die enkele tientallen jaren in de luchtvaart meelopen, weten dat een crash in vrijwel alle gevallen het gevolg is van een complex van factoren. Wat dat betreft voldoet ‘Faro’ volledig aan het scenario dat voor tientallen vliegtuigongevallen geldt.
In zo’n complex is de bemanning niet zelden het topje van de ijsberg. In dit geval is de maatschappij Martinair echter verantwoordelijk voor een flink deel van de ijsberg die tot op de dag van vandaag bestaat.’

Ons-kent-ons, ook in de luchtvaart-inspectie!?!
Op 30 november 1996 schrijft het Utrechts Nieuwsblad in het artikel Wrakke kisten stijgen gewoon op:
‘Voor Den Haag zijn slechte verhalen over de luchtvaart een gruwel. Een negatief inspectierapport [van de Luchtvaartinspectie van de Rijksluchtvaartdienst (RLD)] over de procedures bij Martinair ging de lade in daags nadat een Martinair-toestel op Faro verongelukte…’

In 1999 schrijft het Algemeen Dagblad in het artikel Toezicht door RLD onder vuur
‘Het interim-hoofd van het Bureau Vliegzaken van de Luchtvaartinspectie, vliegt naast zijn werk voor de Rijksluchtvaartdienst ook als captain bij Martinair.
…
Verscheidene functionarissen van luchtvaartmaatschappijen verwerpen deze vervlechting van verantwoordelijkheden. …
„Je denkt toch niet dat RLD-functionaris hard optreedt tegen maatschappijen van de KLM-groep, als hij tevens werknemer is van een van die maatschappijen”, zegt een topfunctionaris van een van de Nederlandse maatschappijen.’

Er is voldoende reden om te pogen alsnog inzicht te krijgen in de destijds heersende cultuur binnen Martinair:– Bij de presentatie van het financieel resultaat over 1993 benadrukt Dhr. Schröder (directeur van Martinair), in een artikel in de Volkskrant,  ‘permanent te hameren op het schrappen van overbodige kosten’.

– In EenVandaag van 16 januari 2016 zegt een oud-technisch controller van Martinair dat vlucht MP495 op 21 december 1992 nooit had mogen vertrekken. De man tekende volgens het tv-programma onder grote druk een formulier waardoor de vervanging naar een latere datum werd verschoven.

Heeft deze druk te maken gehad met kostenbesparing vanwege de naderende overdracht van de gecrashte Anthony Ruys aan de Koninklijke Luchtmacht?

– Het officiële onderzoeksrapport vermeldt dat vertrek van de Anthony Ruys vanaf Schiphol met een defecte straalomkeerder tegen de regels was.
In 2019 schrijft AvioConsult dat ten onrechte aan de RLD geen toestemming is gevraagd om te vertrekken met een defecte straalomkeerder.

Daarnaast komt Martinair in latere jaren negatief in het nieuws:

In de zomer van 1998 is er onrust over de hoge werkdruk van piloten van chartermaatschappijen, waarbij met name Martinair wordt genoemd.
Gedachte: voelen Martinair-piloten zich in 1998 vrijer om te praten vanwege het terugtreden, eveneens in 1998, van Martin Schröder als directeur van Martinair? Wildln zij een boodschap geven aan de nieuwe directeur?

NRC van 6 augustus 1998 schrijft dat in de luchtvaart werkdagen van 16 uur zonder pauze zijn toegestaan!

In hetzelfde artikel staat ook:
‘De oorzaak van het tekort bij deze maatschappij is voornamelijk de achterstand in trainingen. Het betreft dan meerdaagse bijeenkomsten waar de piloten wordt geleerd om als cockpitbemanning beter met elkaar samen te werken (cockpit resource management). Hierdoor hoopt men de menselijke factor als mogelijk risico op een vlucht verder terug te dringen. Bij ongelukken en incidenten in het verleden blijkt die human factor steeds weer een belangrijke rol te spelen.’
Ook wordt in dit NRC artikel een piloot van Martinair geciteerd die in het blad van de Vereniging Nederlandse Verkeersvliegers schrijft:
…dat zijn collega’s al lang geen ’trip reports’ meer schrijven, “want daar wordt toch niks mee gedaan”. Zo’ n rapport is nu juist bedoeld om aan te geven wat er tijdens een vlucht niet goed is gegaan. Volgens [naam piloot] schort er van alles aan de communicatie binnen Martinair.

Zie ook NTSB-onderzoek uit 1994 over de invloed van bemanning op grote vliegtuigongevallen in de periode 1978 – 1990.
Uit boek The Tombstone Imperative (the truth about air safety) over dit rapport:
‘The NTSB’s findings highlighted the importance of two aspects of preventing pilot error. One has been the relative recent inclusion of “management factors” in accident investigation. Now a firm part of every NTSB investigation, this aspect of the inquiry into a crash examines operational pressures on the pilots in question, and probes pilot morale, management relations with aircrew and, above all, the “safety culture” of the airline. ‘

Website MT/SPROUT in artikel van 1 januari 2001, o.a. staffunctionaris van Martinair over de opvolger in 1998 van Martinair directeur Martin Schröder
“… wij moesten er toch even aan wennen dat we nu een superieur hebben die je straffeloos kunt tegenspreken.”

 Algemeen Dagblad in 2005
‘Vliegtuigen gaan tegenwoordig met zo weinig kerosine de lucht in, dat ze grote problemen kunnen krijgen als ze moeten uitwijken. Calamiteiten bij ’omwegen’ kunnen niet meer worden opgevangen omdat er te weinig reservebrandstof is. Zo leidde het zuinige vliegen de afgelopen jaren bij Martinair in vier gevallen tot landingen met tanks die leger waren dan wettelijk is toegestaan.’

 

‘Aangekondigde’ crash?
In het boek De Zwarte Doos (1991) zegt Ir. Wolleswinkel (toenmalig directeur Luchtvaartinspectie bij de Rijksluchtvaartdienst) over toen recente incidenten en bijna ongelukken in de Nederlandse Luchtvaart: ” ‘..Zijn het toch toevalligheden? In elk geval was het gelukkig dat  deze vijf incidenten goed zijn afgelopen, maar toch…’ ”

Nb in 1992 (en ook in latere jaren) waren er meer grote ongevallen en rampen in Nederland. 
Hebben deze ongevallen en rampen een vergelijkbare organisatorische oorzaak, zoals te weinig aandacht voor preventie, veiligheid en toezicht?

Vragen:
Hoe was de in 1992 heersende bedrijfs- en veiligheids-cultuur (en het ambtelijk en politieke toezicht hierop en dekking hiervoor) binnen de Nederlandse Luchtvaart in het algemeen en binnen Martinair in het bijzonder?
Wie zou dit kunnen uitzoeken? Wie zou dit willen? Wie zou dit durven?
Er kan gebruik gemaakt worden van ervaringen ná de ElAl-crash in de Bijlmer.