Oorzaak

Veiligheid en de luchtvaart
– 2 januari 2013: Benno Baksteen (ten tijde van de Martinair crash in Faro voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Verkeersvliegers) zegt op Nu.nl over de luchtvaart “…misvatting dat veiligheid het enige criterium is”
– 25 april 2018, dagblad Trouw: Onderzoeksraad voor Veiligheid ‘Voor Schiphol heeft veiligheid nog altijd geen prioriteit’.
– 11 oktober 2019, dagblad Trouw: De Amerikaanse luchtvaartautoriteit FAA schoot tekort in het toezicht op de ontwikkeling van een veiligheidssysteem voor de Boeing 737 MAX

 

Personferentie 22 december 1992
De dag ná de crash in Faro houdt Martinair directeur Martin Schröder, geflankeerd door toenmalig minister van Verkeer en Waterstaat Hanja Maij-Weggen, een persconferentie. Tijdens deze persconferentie stelt Schröder dat een onverwachte windvlaag de crash veroorzaakt heeft.  Mevrouw Maij-Weggen plaatst hier geen kanttekening bij. ‘In de wind is uit de wind’, het grote wegduiken en wegkijken is begonnen.
Piloten-organisaties zijn kritisch over deze snelle oorzaak bepaling door Martin Schröder.
Vrij Nederland (2 januari 1993) “…Wat leidt tot de veronderstelling dat minister Maij-Weggen speculeren alleen goedkeurt als het dient om de Nederlandse luchtvaart vrij te pleiten van enige schuld aan een vliegramp.

Iets soortgelijks gebeurde overigens enige maanden eerder ook al tijdens een persconferentie na de ElAl-Bijlmer crash. Wegduiken en wegkijken, lijkt de norm.

NB
Een ‘onverwachte windvlaag’ als oorzaak van de crash betekent niet alleen een beperking van financiële aansprakelijkheid voor Martinair maar vooral een verminderde morele verantwoordelijkheid voor alle betrokkenen bij deze vlucht en crash.

In Trouw van 24 december 1992  zegt Prof. Wassenbergh n.a.v. Schröder’s ‘onverwachte windvlaag’: “Nee, het belang van Schröder is de goede naam van zijn maatschappij. Hij wil kennelijk benadrukken dat de veiligheid bij Martinair in goede handen is en dat er gevlogen wordt met uitstekende piloten en vliegtuigen die in goede staat verkeren.”

In haar vonnis van 8 januari 2020 weerlegt de Rechtbank Den Haag de Nederlandse claim van de Onverwachte Windvlaag als oorzaak van de crash.

Het onderzoek, het uitblijven van antwoorden en het opkomen van nieuwe vragen
Al snel na de crash stellen passagiers en nabestaanden vele kritische vragen over het vliegtuig, de vlucht, nadering en de crash. Deze vragen passen niet binnen het inmiddels heersende Nederlandse standpunt van onverwachte windvlaag als oorzaak van de crash. Voor het onderzoeken van andere mogelijke oorzaken van de crash bestaat geen interesse.

143 vragen
In het voorjaar van 1993 stellen de passagiers en nabestaanden 143 schriftelijke vragen.
Ná het openbaar maken van het officiële onderzoeksrapport worden deze vragen in 1995 beantwoord door Martinair en Bureau Vooronderzoek van de Raad voor de Luchtvaart (RvdL).
In 2019 publiceert Dhr. Horlings/AvioConsult een analyse over de rol van de RvdL in het onderzoek naar de crash en deels fout beantwoorden van de 143 vragen.

Het onderzoeksrapport
In het najaar van 1994, bijna twee jaar na de crash, organiseert Joop Janbroers, één van de overlevenden van de crash, een demonstratie op Schiphol. Dit heeft resultaat: als bij toverslag verschijnt een Engelse vertaling van het officiële Portugese onderzoeksrapport.

Voorlichtingsbijeenkomst
Op 1 december 1994 licht de Raad voor de Luchtvaart in een voorlichtingsbijeenkomst aan passagiers en nabestaanden het rapport toe en beantwoordt vragen uit de zaal.
Volgens vele aanwezigen bij deze bijeenkomst is dit een zeer teleurstellende bijeenkomst. Passagiers en nabestaanden voelen zich nog steeds niet serieus genomen.

Teleurstellende stand van zaken
Na het lezen van het onderzoeksrapport, de voorlichtingsbijeenkomst en de beantwoording van de 143 vragen  blijven nog veel vragen over en zijn er nieuwe bijgekomen.
De meeste passagiers en nabestaanden twijfelen nog steeds, en zelfs meer, aan de Onverwachte Windvlaag als oorzaak van de crash. Hier is, ook bij de media, geen wezenlijk gehoor voor.

Het officiële onderzoeksrapport noemt alleen waarschijnlijke oorzaken voor de crash. Deze beperking maakt alles nog meer onzeker.

Analyse Horlings en rechtszaken
In februari 2011 komt er weer ontwikkeling in de zaak: het ‘Onderzoek Horlings‘ wordt gepubliceerd. Horlings constateert vooral veel fouten bij de bemanning
Op basis van het ‘Onderzoek Horlings’ worden rechtszaken aangespannen tegen Martinair en de Staat der Nederlanden.
Meer informatie: zie de pagina rechtszaken.

Paragraaf 2.97, vonnis Rechtbank Den Haag, 2020
“Uit het rapport van de Portugese onderzoeksraad blijkt dat het ongeval veroorzaakt is door diverse onjuiste manoeuvres en beoordelingsfouten van de bemanning …, …terwijl de weersomstandigheden weliswaar een rol hebben gespeeld, maar een kleinere dan de Raad [toenmalige Raad voor de Luchtvaart] destijds naar voren heeft gebracht ”
Paragraaf 2.97, vonnis Rechtbank Den Haag, 2020

 

Tenslotte
Door de vertrouwelijkheid en geheimhouding van de meeste rapporten, onderliggende informatie en reacties op de rapporten blijft er veel onduidelijk.
De aandacht lijkt vooral gericht op de laatste minuten van de nadering en de crash; het spreekwoordelijke ’topje van de ijsberg’.
Ook na de uitspraak van de Rechtbank Den Haag in januari 2020 blijven vele vragen onbeantwoord.

De, door de uitspraak van de Rechtbank Den Haag inmiddels verworpen, theorie van de Onverwachte Windvlaag als oorzaak van de crash lijkt helaas in het collectieve geheugen gegrift.

 

Vooraanzicht gecrasht toestel
Vooraanzicht gecrashte Anthony Ruys

De gevolgen zijn groter dan de crash zelf