Uit het onderzoeksrapport

De onderzoekscommissie concludeert (P 129 van het rapport) dat het ongeluk het gevolg is van een combinatie van twee factoren:
• de hoge daalsnelheid in de laatste fase van de nadering en de landing op het rechter landingsgestel, die de limieten van het vliegtuig overschrijden;
• de dwarswind tijdens de laatste fase van nadering en de landing die de limieten van het vliegtuig overschrijdt.

Daarnaast zijn er volgens de onderzoek commissie aanvullende factoren.
Buiten deze conclusie vallen mij in het rapport andere zaken op.

Op de volgende pagina’s meer over:
• de vlieg ervaring van de piloten op de DC-10
• de vluchtvoorbereiding
• vuur en alarm voor de crash
• verschillende verklaringen van de bemanning

Hieronder in het kort kanttekeningen bij:
• het vertrek met een defecte straalomkeerder
• de motoren
onverwachte windshear
• instabiliteit van vliegtuig en passiviteit van de gezagvoerder

Over het vertrek met een defecte straalomkeerder
Waarom zijn we vertrokken met een uitgeschakelde straalomkeerder (thrust reverser), terwijl ‘het Handboek DC-10’ zegt ‘aircraft shall not depart a station where a repair or replacement can be made’ (blz 94 van het rapport).
Een straalomkeerder is van groot belang voor het remvermogen. Maximaal remvermogen was belangrijk gezien de voor een DC-10 geringe lengte van de landingsbaan in Faro. Het al dagen durende slechte weer in Faro vergrootte de noodzaak tot maximaal remvermogen verder.

Over de motoren
Er zijn vragen over alle drie de motoren. Nog geen maand vóór de crash hebben de motoren bij de KLM een ‘A inspectie’ gehad.

Over onverwachte windshear
Was er wel sprake van windshear als oorzaak van de crash? Zie de opmerking van de NTSB in het onderzoeksrapport.
In het Portugese (= officiële) onderzoeksrapport komt het woord ‘windshear’ regelmatig voor.  Ik ga er van uit dat de Portugese onderzoekers serieus de mogelijkheid van windshear hebben onderzocht. In de conclusies van het rapport komt het woord windshear niet voor. De Nederlandse theorie van de ‘onverwachte windshear’ is daarmee volgens mij niet aannemelijk.

Overigens, als er al een windshear zou zijn geweest, was deze dan onverwacht? Dit gezien o.a. de weersituatie en vliegomstandigheden tijdens de nadering zoals beschreven in het onderzoeksrapport.
Op blz 88 van het rapport staat bijvoorbeeld ‘the aircraft crossed a downburst during the final approach phase from which it came out at 700 ft. …’ .
Volgens pagina 125 van het onderzoeksrapport werd om ca. 07.10 uur aan de bemanning bericht dat er toen onweersstormen waren. Tijdens onweersstormen kan windshear optreden.

Over instabiliteit van vliegtuig en passiviteit gezagvoerder
De Portugese onderzoekers vragen zich in het rapport (blz 108) af waarom de gezagvoerder wegens de instabiliteit van het vliegtuig de landing niet afbrak. Daarnaast verbazen de onderzoekers zich in dezelfde alinea over de passiviteit van de gezagvoerder tijdens de hele naderingsprocedure.

Stoelen van de DC-10 ‘Anthony Ruys’ ná de crash

Omdat de gevolgen zo ingrijpend zijn…