Uit het onderzoeksrapport

De officiële (= Portugese) onderzoekscommissie concludeert (P 129 van het rapport, Engelse vertaling) dat de Martinair crash in Faro waarschijnlijk het gevolg is van een combinatie van twee factoren:
• de hoge daalsnelheid in de laatste fase van de nadering en daarmee de landing op het rechter landingsgestel die de limieten van het vliegtuig overschrijden;
• de dwarswind tijdens de laatste fase van nadering en de landing, die de limieten van het vliegtuig overschrijdt.

Door zich te beperken tot waarschijnlijke oorzaken van de crash geven de Portugese onderzoekers (te veel?) ruimte voor andere onderzoeken, interpretaties en ‘alternatieve waarheden’ zoals de, door de Rechtbank Den Haag in 2020 ontkrachte,  Nederlandse claim van een onverwachte windshear als oorzaak van de crash.

Naast de waarschijnlijke primaire factoren zijn er volgens de onderzoekscommissie aanvullende factoren. Onder andere de voortijdige vermindering , waarschijnlijk door het handelen van de piloten, van motorvermogen wordt genoemd.

Buiten deze aanvullende factoren vallen mij, o.a. in het rapport, andere zaken op.

Op de volgende pagina’s meer over:
• de vlieg ervaring van de piloten op de DC-10
• de vluchtvoorbereiding
• vuur en alarm voor de crash
• verschillende verklaringen van de bemanning

Hieronder in het kort kanttekeningen bij:
• het vertrek met een defecte straalomkeerder
• de motoren
onverwachte windshear
• instabiliteit van vliegtuig en passiviteit van de gezagvoerder
• ontbreken van voldoende aandacht voor Human Factors

Over het vertrek met een defecte straalomkeerder
Waarom zijn de piloten vertrokken met één uitgeschakelde straalomkeerder (thrust reverser)?
Een straalomkeerder is van groot belang voor het remvermogen. Maximaal remvermogen was belangrijk gezien de voor een groot toestel als de DC-10 geringe lengte van de landingsbaan in Faro. Het al dagen durende slechte weer in Faro vergrootte de noodzaak tot maximaal remvermogen verder.
Het ‘Handboek DC-10’ zegt ‘aircraft shall not depart a station where a repair or replacement can be made‘ (blz 94 van het rapport) en ‘...landings in Amsterdam mandatory with 3 operating reversers‘(blz 32 van het rapport).
In 2019 schrijft AvioConsult dat de noodzakelijke toestemming van de RLD voor vertrek met een defecte straalomkeerder niet gevraagd is.

Vraag: Sinds wanneer was de straalomkeerder defect?

Over de motoren
Er zijn vragen over alle drie de motoren. Nog geen maand vóór de crash hebben de motoren bij de KLM een ‘A inspectie’ gehad.

Over Nederlandse theorie van onverwachte windshear
In het Portugese (= officiële) onderzoeksrapport komt het woord ‘windshear’ regelmatig voor.  Ik ga er van uit dat de Portugese onderzoekers serieus de mogelijkheid van windshear hebben onderzocht. In de conclusies van het rapport komt het woord windshear niet voor.
Ook de afsluitende opmerking van het commentaar van de NTSB (bijlage in het onderzoeksrapport) wijst niet op windshear als oorzaak van de crash.
De stellige Nederlandse theorie van de ‘onverwachte windshear’ is daarmee onwaarschijnlijk. Hetgeen bevestigd wordt met de uitspraak van de Rechtbank van 8 januari 2020.

Overigens, als er al een windshear zou zijn geweest, was deze dan onverwacht voor de piloten? Dit gezien o.a. weersituatie en vliegomstandigheden tijdens de nadering, zoals beschreven in het onderzoeksrapport.
Op blz 88 van het rapport staat bijvoorbeeld ‘the aircraft crossed a downburst during the final approach phase from which it came out at 700 ft. …‘ . Nog voldoende tijd om de landing af te breken.
Volgens pagina 125 van het onderzoeksrapport wordt om ca. 07.10 uur aan de bemanning gemeld dat er op dat moment onweersstormen waren. Tijdens onweersstormen kan windshear optreden.

Over instabiliteit van vliegtuig en passiviteit gezagvoerder
De Portugese onderzoekers vragen zich in het rapport (blz 108) af waarom de gezagvoerder wegens de instabiliteit van het vliegtuig de landing niet afbrak.
Daarnaast verbazen de onderzoekers zich in dezelfde alinea over de passiviteit van de gezagvoerder tijdens de hele naderingsprocedure.

Vraag: Waar baseren de onderzoekers hun mening op dat de samenwerking tussen de bemanning over het algemeen voldoende was (blz 19)?
Dit gezien de eerder genoemde opmerking over de passiviteit van de captain en o.a. de constatering dat gezagvoerder en co-piloot in de eindfase van de vlucht waarschijnlijk tegengestelde stuurcommando’s gaven (blz 18).

Over ontbreken van voldoende aandacht voor Human Factors
In het rapport worden verschillende opmerkingen over het doen en laten van de piloten gemaakt. Deze opmerkingen worden niet met elkaar in verband gebracht.
Ook met de kennis-van-toen zou er specifieke aandacht moeten zijn geweest voor de Human Factors.
Human Factors als (mede-) oorzaak van ongevallen staat namelijk al vooral sinds de KLM-crash in Tenerife (1977) in de belangstelling. Zie bijgaand rapport uit 1978.
Ook het ongevalsrapport van de British Midlands crash in 1989 besteedt, zonder het als zodanig te benoemen, veel aandacht aan Human Factors.

Mogelijk ‘dwangmatig’ handelen van de Martinair piloten (Hurry Up syndroom) lijkt ook niet onderzocht te zijn.

Stoelen van de DC-10 ‘Anthony Ruys’ ná de crash

Omdat de gevolgen zo ingrijpend, vaak onzichtbaar en mogelijk nog onbekend zijn…