Landings (!) pagina van website over Martinair crash in Faro

Naast de menselijke tragedie die er het gevolg van is, hebben vliegtuigongelukken de nare gewoonte zelden helemaal opgehelderd te worden. Ten minste niet voor het grote publiek.
De Tijd (België), 29 november 1994

“Vaak heeft de bemanning het gedaan, maar daar zit dan vaak wel een heel verhaal achter. Als je daar niets aan doet, ben je geen stap verder gekomen. Een gemakkelijke oplossing is het om de computer [Cor ten Hove: of ‘de wind’, ‘het weer’] de schuld te geven. Maar daarmee verleg je het probleem … .
Benno Baksteen, voorzitter van de VNV Vereniging Nederlandse Verkeersvliegers ten tijde van de crash, over de oorzaken van luchtongevallen. Uit: De Zwarte Doos door Wibo Burgers  (1991)

NB Recente ontwikkelingen rondom de crash en na-fase: zie pagina’s ‘actueel’

Crash
21 december 1992, vroege winter-ochtend: na een moeizame VOR/DME-nadering  in risicovolle weersomstandigheden, crasht vertraagde Martinair vlucht MP495 (niet: dóór deze risicovolle weersomstandigheden, zoals een onverwachte windvlaag) op het vliegveld van Faro (Algarve, Portugal).

De DC-10, de PH-MBN Anthony Ruys, is eigendom van de Nederlandse Koninklijke Luchtmacht en is bestemd omgebouwd te worden tot KDC-10.
Bij de crash komen 56 inzittenden om het leven. Meer dan 200 inzittenden raken fysiek gewond.
Ook de na-fase beschadigt veel levens (onnodig?).

Mede door het consequent ontwijken van afleggen van werkelijke verantwoording en rekenschap door bijvoorbeeld Martinair (nu onderdeel van KLM) én ondanks de rechtszaken met het vonnis van de Haagse Rechtbank in 2020, ontbreekt nog steeds wezenlijke overeenstemming over zowel crash als (onderliggende) oorzaken.
De wezenlijke persoonlijke en maatschappelijke gevolgen voor inzittenden en nabestaanden blijven helemaal onderbelicht.
Van zowel crash als na-fase (de ramp-na-de-ramp) zijn onvoldoende lessen geleerd.

Oorzaak (vooringenomen Nederlandse houding)
For every complex problem there is an answer that is clear, simple, and wrong.
H. L. Mencken

Reeds de dag ná de crash noemt Martin Schröder (directeur en oprichter van Martinair) een onverwachte windshear als oorzaak van de crash.
Binnen de geldende regelgeving betekent een onverwachte windshear als oorzaak van de crash een beperking van verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid van Martinair.
Door gebrek aan onafhankelijk Nederlands crash-onderzoek én gebrek aan aandacht voor het officiële ( = Portugese) onderzoek, waarin wel fouten van de piloten worden benoemd, wordt deze onverwachte windshear het beeldbepalende dwaalspoor als oorzaak van de crash.

Overigens,
‘onverwacht’ is het slechte weer en de mogelijke risico’s niet voor de piloten: zo’n 20 minuten vóór de crash spreken de gezagvoerder en de First Officer (die op dat moment de Anthony Ruys bestuurt) over het weer. Ze noemen het ‘beestenweer’ en zijn het er over eens dat ze een half uur eerder hadden moeten aankomen.

De bovenstaande afbeelding is tekst uit het transcript van de Cockpit Voice Recorder(CVR).
Het transcript met misleidende vertaling is gemaakt door de Nederlandse (!) Raad voor de Luchtvaart.
Meer (Engelstalige) gedachten hierover.

Ongewenste vragen
Snel na de crash hebben passagiers en nabestaanden ook publiekelijk vragen en andere theorieën over crash en mogelijke oorzaken. Deze vragen en theorieën worden in Nederland nooit serieus onderzocht.

Was de Anthony Ruys luchtwaardig?
Het onderzoeksrapport meldt dat van motor nummer 3 geen Airworthiness Directive is overlegd. Het verbaast mij dat hier niet verder op wordt ingegaan. Temeer daar motor 3 de rechter motor is en verschillende passagiers meldden dat zij vóór de crash bij deze motor brand/vuur zagen. De luchthavenbrandweer rukte al 1 ½ minuut vóór de crash uit omdat zij een explosie en vlammen bij het toestel zagen.
Zijn dit te ongemakkelijke vragen?

Onderzoek Horlings cs
In februari 2011, meer dan 18 jaar na de crash, wordt het ‘Onderzoek Horlings’ gepubliceerd. Dit onderzoek versterkt de conclusies van het officiële onderzoek uit 1994 dat de crash vooral te wijten is aan het doen en laten van de piloten.
Mede op basis van dit onderzoek worden in 2012 twee rechtszaken gestart.

Rechtbank Den Haag, vonnis 8 januari 2020
De Rechtbank Den Haag oordeelt het handelen van de Raad voor de Luchtvaart als ‘onzorgvuldig en onrechtmatig’.  Daarnaast ontkracht de rechtbank windshear als oorzaak van de crash én erkent fouten door de piloten, zoals het niet afbreken van de nadering.

Uit vonnis
“2.98 Er was indertijd dus ontegenzeggelijk sprake van fouten van de bemanning, en bovendien van gedragingen waaraan gevaar verbonden is, waarbij de kans dat dit gevaar zich zal verwezenlijken aanzienlijk groter is dan de kans dat dit niet zal gebeuren.”

Ook na de, inmiddels definitieve, uitspraak van de rechtbank Den Haag  blijven onduidelijkheden bestaan over de crash (zelfs over het al dan niet correct aanvliegen van de landingsbaan) en daarmee over juist geleerde lessen (ICAO Annex 13 !) van de crash.

Het is te bezien of de ontkrachting door de Rechtbank in haar uitspraak van januari 2020 de onverwachte windshear als oorzaak van de crash, verandering in beeldvorming over de crash brengt.
Een open discussie over het ‘Onderzoek Horlings c.s.’ blijft uit. Sterker nog:

Mei 2021: Martin Schröder lijkt het vonnis van de rechtbank over de door zijn bemanning gemaakte fouten niet te kunnen/willen accepteren.

De onzekerheid blijft.
Zie ook artikel in Impact Magazine, van december 2020

Gevolgen (niet-psychisch letsel te weinig onderkend)
Mede dankzij aandacht voor de tekortkomingen in de hulpverlening na de SLM crash in Paramaribo (Kleurrijk Elftal, 7 juni 1989) is er ná de ElAl-crash in de Bijlmer (4 oktober 1992) al betere hulpverlening.
Dankzij deze lessen is er, hoe minimaal ook, ná de Martinair crash in Faro aandacht voor psycho-trauma, zoals Post Traumatisch Stress Stoornis (PTSS), rouw en vliegangst.
Omdat de getroffenen verspreid wonen over Nederland (zelfs wereldwijd), is er onvoldoende herkenning en erkenning van alle letsel en gevolgen.
Mede door de beperkte schaderegeling en gebrek aan monitoring, was en is er voor de werkelijke totale en lange termijn gevolgen -ook in het dagelijks leven- nauwelijks inzicht.
De aard van de ‘fysieke’ crash gebeurtenissen (grote kinetische energie leidend tot Hoog Energetisch Trauma) wordt te weinig gebruikt als basis voor diagnostiek.
Voor Hoofdletsel en Licht Traumatisch Hersenletsel, als gevolg van gesloten schedelletsel en zelfs voor hersenschudding, is ook onvoldoende aandacht.
Op gevolgen in het dagelijks leven, zoals verstoorde prikkelverwerking en mentale moeheid wordt te weinig gelet. Hoofd- en hersenletsel worden vaak onvoldoende herkend en de gevolgen worden ten onrechte te vaak als ‘psychisch’ geduid.
De onderlinge invloed en deels overlappende en elkaar versterkende symptomen zoals van Hoofdletsel, Licht Traumatisch Hersenletsel en PTSS bemoeilijken het stellen van juiste diagnoses en het toepassen van juiste behandelingen.
In het buitenland is al meer aandacht voor het verschil tussen Licht Traumatisch Hersenletsel en PTSS.

De, psychische, gevolgen van de na-fase (voor sommigen een ramp-na-de-ramp) vertroebelen het zicht verder. Het onderscheiden van de losse ‘klachten’ wordt steeds moeilijker.

Tussen behandelaars is te weinig samenwerking en afstemming.
Juristen negeren vaak de psychische consequenties van hun doen en laten.

Betrokkenheid, nieuwsgierigheid en vooral bereidheid tot samenwerken tussen verschillende disciplines van alle professioneel betrokkenen (niet alleen artsen) zijn noodzakelijk om alle getroffenen goed te helpen.

Afsluiting
Na een complex en fysiek belastend ongeval, zoals de Martinair-crash in Faro, zal er niet alleen sprake zijn van zichtbaar fysiek letsel, rouw en/of direct psycho-trauma zoals PTSS.
Ook hoofdletsel zoals Licht Traumatisch Hersenletsel is waarschijnlijk.
De na-fase kan ook extra problemen veroorzaken.
Al deze gevolgen stapelen cumulatief.

Speciale aandacht is nodig voor de bewegingen ván en krachten óp en ín het hoofd van de inzittenden tijdens de crash. Deze krachten zijn een aanwijzing voor mogelijk moeilijk zichtbaar Hoofdletsel.

Als voorspellende ondersteuning voor diagnostiek, behandeling en begeleiding is een gedetailleerde ongevals-analyse en vervolgens mogelijk-letsel-analyse nodig: voor de verschillende crash-zones binnen het toestel en vervolgens per stoel/inzittende.
Deze ongevals-analyse kan ook worden gebruikt om de veiligheid voor inzittenden bij toekomstige crashes te verbeteren.

Regionale Hoofd-Brein Kenniscentra (ook direct toegankelijk voor patiënten) zijn noodzakelijk.
Deze kenniscentra kunnen helpen met herkenning, betere diagnostiek en meer gerichte behandeling. Daarmee kunnen gevolgen voor zowel overlevenden als samenleving worden beperkt.