Home

Omdat de gevolgen vaak nog steeds zo ingrijpend en onzichtbaar zijn

Ontwikkelingen rondom de crash en nasleep (zoals de rechtszaken en onderzoek door de Onderzoeksraad voor Veiligheid): zie ook pagina’s ‘actueel’
Ook ná het vonnis van de Haagse rechtbank van 8 januari 2020 blijven veel vragen rondom crash en oorzaak nog onbeantwoord.
Crash
21 december 1992:   tijdens een VOR/DME-nadering in de vroege ochtend in slecht weer crasht vertraagde Martinair vlucht MP495 op het vliegveld van Faro (Algarve, Portugal).
De DC-10, de PH-MBN Anthony Ruys, is eigendom van de Nederlandse Koninklijke Luchtmacht en staat op de nominatie omgebouwd te worden tot KDC-10.
Bij de crash komen 56 inzittenden om het leven. Meer dan 200 inzittenden raken fysiek gewond.

Nu, bijna 29 jaar ná de crash, is er mede door het ontwijken van werkelijke verantwoording en open discussie ná de crash, nog steeds veel onduidelijk over de crash, oorzaken en verantwoordelijkheden.

Uit vonnis Rechtbank Den Haag van 8 januari 2020:
2.98 Er was indertijd dus ontegenzeggelijk sprake van fouten van de bemanning, en bovendien van gedragingen waaraan gevaar verbonden is, waarbij de kans dat dit gevaar zich zal verwezenlijken aanzienlijk groter is dan de kans dat dit niet zal gebeuren.

Ook na de, inmiddels definitieve, uitspraak van de rechtbank Den Haag  blijven onduidelijkheden bestaan over de crash (zelfs over het al dan niet correct aanvliegen van de landingsbaan) en daarmee over de te leren lessen (ICAO Annex 13 !) van de crash.
De Rechtbank Den Haag oordeelde handelen van de Raad voor de Luchtvaart als ‘onzorgvuldig en onrechtmatig’.  Daarnaast ontkrachtte de rechtbank windshear als oorzaak van de crash en erkende fouten door de piloten, zoals het niet afbreken van de nadering.

Het zou mooi zijn wanneer de uitspraak van de rechtbank een open gesprek tussen alle betrokkenen op gang brengt met mogelijk aanvullend onderzoek.
Openbaarmaking van de diverse rapporten is dan belangrijk voor zo’n open gesprek.

Oorzaak (vooringenomen -?- Nederlands onderzoek tot 2011)
Reeds de dag ná de crash  noemt Martin Schröder (directeur en oprichter van Martinair) een onverwachte windshear als oorzaak van de crash. Een onverwachte windshear als oorzaak van de crash betekent, binnen de dan geldende regelgeving,  een beperking van verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid van Martinair.
Door gebrek aan onafhankelijk Nederlands crash-onderzoek én gebrek aan aandacht voor de bevindingen van het officiële ( = Portugese) onderzoek wordt de onverwachte windshear beeldbepalend in Nederland.
Het is te bezien of door de ontkrachting van de onverwachte windshear theorie door de Rechtbank in haar uitspraak van januari 2020 verandering in deze beeldvorming brengt.

Snel na de crash hebben passagiers en nabestaanden publiekelijk veel vragen en andere theorieën over de crash en mogelijke oorzaken. Deze vragen en theorieën worden in Nederland nooit serieus onderzocht.

In februari 2011, meer dan 18 jaar na de vliegtuigramp, wordt het ‘Onderzoek Horlings’ gepubliceerd. Dit onderzoek versterkt de conclusies van het officiële (= Portugese) onderzoek uit 1994 dat de crash vooral te wijten is aan het doen en laten van de piloten.
Mede op basis van dit onderzoek worden in 2012 twee rechtszaken gestart.
Ook na de uitspraak van de Rechtbank Den Haag in 2020, waarbij fouten door de piloten zijn vastgesteld, blijft een open discussie over het ‘Onderzoek Horlings’ uit.

De onzekerheid blijft.
Zie ook artikel in Impact Magazine, van december 2020

Gevolgen (onvoldoende aandacht voor hoofd – en hersenletsel)
Mede dankzij o.a. de Bijlmer-ramp is er, hoe minimaal georganiseerd ook, ná de crash aandacht voor vliegangst, rouw en psycho-trauma, zoals Post Traumatisch Stress Stoornis (PTSS).
Voor de totale en lange termijn gevolgen, ook in het dagelijks leven, bestond en bestaat echter nauwelijks aandacht.
Omdat de getroffenen verspreid wonen over Nederland (en zelfs ook in andere landen), is er onvoldoende herkenning en erkenning van alle letsel en gevolgen.
Bij behandelaars is te weinig samenwerking en afstemming.

De aard van de fysieke crash gebeurtenissen (= Hoog Energetisch Trauma) wordt te weinig gebruikt als basis voor diagnostiek.
Voor Hoofdletsel en Licht Traumatisch Hersenletsel, als gevolg van gesloten schedelletsel en zelfs hersenschudding,  is nog onvoldoende aandacht.
Op gevolgen in het dagelijks leven, zoals verstoorde prikkelverwerking en mentale moeheid wordt te weinig gelet. Hoofd- en hersenletsel wordt daardoor vaak onvoldoende herkend.

De wederzijdse invloed en deels overlappende en elkaar versterkende symptomen zoals van Hoofdletsel, Licht Traumatisch Hersenletsel en PTSS bemoeilijken het stellen van juiste diagnoses en het toepassen van juiste behandelingen.

Er lijken positieve ontwikkelingen  op diagnostisch gebied te zijn. Oplettendheid en vooral ook interesse van artsen en andere behandelaars is wel noodzakelijk.

AANBEVELING
Na een fysiek belastend en complex ongeval, zoals de Martinair-crash in Faro, zal er niet alleen sprake zijn van zichtbaar fysiek letsel en/of  psycho-trauma.

Ook Licht Traumatisch Hersenletsel is mogelijk.
Speciale aandacht is nodig voor de bewegingen ván en krachten óp en ín het hoofd van de inzittenden tijdens de crash. Deze krachten zijn een aanwijzing voor mogelijk moeilijk zichtbaar Hoofdletsel.

Als voorspellende ondersteuning van diagnostiek is een gedetailleerde ongevals-analyse en vervolgens mogelijk-letsel-analyse nodig: voor de verschillende crash-zones binnen het toestel en vervolgens per stoel/inzittende.
Deze ongevals-analyse kan ook gebruikt ter verbetering van de veiligheid bij toekomstige crashes.

Een Nederlands kenniscentrum Hoog Energetisch Trauma mis ik zeer. Zo’n kenniscentrum helpt met betere diagnostiek, meer gerichte  behandeling en daarmee beperking van de gevolgen voor overlevende en maatschappij.

Wrak van de gecrashte Anthony Ruys.
Aan de beschadigingen aan de rechterkant is goed te zien hoe het toestel tijdens de crash eerst op de rechterzijde terecht is gekomen. En daarna gerold op de linkerzijde. Dit geeft een idee aan wat voor krachten inzittenden zijn blootgesteld.

 

De gecrashte Anthony Ruys. Let op de achterwaartse ‘greppel’ die het voorwiel van het toestel getrokken heeft. Dit geeft een extra indicatie van de uitgeoefende krachten: het vliegtuig bewoog plotsklaps met grote kracht achterwaarts in plaats van voorwaarts.

 

 

 

 

Omdat de gevolgen zo ingrijpend, vaak onzichtbaar en mogelijk nog onbekend zijn…