Pagina gestart op 19 juni 2023; aanpassing: 23 september 2023
Komende weken / maanden pas ik deze pagina stap voor stap aan.
Wat als, deze vlucht (inclusief voorbereiding) een vaardigheidstest voor de cockpit-bemanning was geweest? Wat zou dan hun beoordeling zijn geweest?
Voldeed het aan de Professional Standards binnen de commerciële luchtvaart?
Uit vonnis van de Rechtbank Den Haag (januari 2020)
“Uit het rapport van de Portugese onderzoeksraad blijkt dat het ongeval veroorzaakt is door diverse onjuiste manoeuvres en beoordelingsfouten van de bemanning, waaronder– onder meer – het tegen elkaar insturen van de gezagvoerder en de co-piloot, het te vroeg dichttrekken van het gas, het uitzetten van de CWS-mode, alsmede het verkeerd interpreteren van het begrip “flooded” en het niet afbreken van de landing vanwege de instabiliteit van de nadering, terwijl de weersomstandigheden weliswaar een rol hebben gespeeld, maar een kleinere dan de Raad destijds naar voren heeft gebracht.”
ECLI:NL:RBDHA:2020:4; 2.97
NB Dit vonnis is gebaseerd op een beperkt onderzoek.
Snel wisselende meningen over aandeel bemanning bij een crash:
Benno Baksteen, VNV president -ook ten tijde van de crash-, in De Zwarte Doos door Wibo Burgers (1991, Uitgeverij Elmar):
Over de oorzaken van luchtongevallen zegt Baksteen gedecideerd: “Vaak heeft de bemanning het gedaan, maar daar zit dan vaak wel een heel verhaal achter. Als je daar niets aan doet, ben je geen stap verder gekomen. Een gemakkelijke oplossing is het om de computer [Cor ten Hove: of de wind] de schuld te geven. Maar daarmee verleg je het probleem naar de fabrikant van de software of naar degene, die verantwoordelijk is voor het onderhoud.” …”
Benno Baksteen in Op de Bok 2019/4.
“Als vlieger zoek je het altijd bij jezelf. Dat is onze natuur. We denken wat we anders hadden moeten doen. En die gedachten moet je niet bij een juridisch onderzoeker de vrije loop laten gaan. Dan gaat het mis. Die leiden je de bietenbrug op.
We hebben de bemanning [van het gecrashte Martinair toestel] bijgestaan, want er komt heel wat op je af. We hebben geadviseerd om niet met de media te praten en niet meteen met de onderzoekers. …”
.
.
Tenslotte
‘Iemand heeft eens gezegd dat vliegveiligheid is als een veer, die je ingedrukt moet houden. Wanneer dat niet gebeurt, zit je goed in de problemen’
Door Ir. H.N. Wolleswinkel, RLD aangehaald in De Zwarte Doos (Wibo Burgers,1991)
In de jaren/decennia ná de Martinair crash in Faro mis ik in de professionele Nederlandse luchtvaartwereld (zoals Overheid, luchtvaartmaatschappijen, piloten-organisaties en luchtvaart-journalisten) werkelijke aandacht vóór en evaluatie ván het (niet) handelen en samenwerken door de cockpit-bemanning én voor de destijdse achterliggende Martinair-cultuur.
Is meer dan 30 jaar ná de crash wél een onafhankelijke collegiale beoordeling mogelijk? Om er lessen van te leren!?!
Is de luchtvaartwereld veilig genoeg om open over onveiligheid te spreken? Of liggen gebeurtenissen als de Martinair-crash in Faro nog steeds te gevoelig; al helemaal om daar als persoon publiekelijk mee naar buiten te treden?
– wordt verder aangepast –