Over vermijdbaarheid en lessen van de crash

… Het gaat er Van Vollenhoven vooral om dat er geleerd wordt van ongelukken of rampen. “Nog nooit heb ik bij een onafhankelijk onderzoek meegemaakt dat er bij een voorval sprake was van een donderslag bij heldere hemel”, schrijft hij. “Alles is volledig bekend, maar veelal ontbreekt de veiligheidscultuur om dit intern aan de orde te kunnen stellen.” …
Bron

Ná lezing van rapporten en analyses, uit mijn eigen ervaringen tijdens de vlucht en gesprekken met anderen,  blijf ik er van overtuigd dat ook de Martinair crash in Faro relatief eenvoudig vermijdbaar was.
Vermijdbaar door o.a. het afbreken van de instabiele en/of onjuiste nadering, minder passiviteit van de gezagvoerder of zelfs het niet-vertrekken van Schiphol met de defecte straalomkeerder.

Volgens het onderzoekrapport (P32) was het verplicht om op Schiphol met drie werkende straalomkeerders te landen. De Anthony Ruys kón zelfs niet terugkeren naar Schiphol.

De oorzaak van de crash is voor mij vooral een fatale opeenstapeling van de gevolgen van al dan niet bewuste handelingen en beslissingen vanaf de overweging tot inroosteren van deze ingelaste vlucht.
Naar mijn mening is de crash in de kantoren in Schiphol begonnen. Alles uiteindelijk vallend onder de operationele eindverantwoordelijkheid van de gezagvoerder.

Mijn theorie van ‘fatale opeenstapeling’ wordt op een andere manier verwoord en beter onderbouwd in het zogenoemde ‘Gatenkaasmodel‘ uit 1990. Dit model gaat er van uit dat bij de meeste ongelukken sprake is van vier niveaus van falen: invloeden vanuit de organisatie, ontoereikend toezicht, voorwaarden voor onveilig handelen en de onveilige handelingen van individuen zelf.

Een crash als deze is helaas eens in de zoveel tijd onvermijdelijk. Zoiets moet altijd weer gebeuren om iedereen te laten realiseren dat regels, voorschriften en onafhankelijk toezicht maar bovenal gezond verstand een doel hebben: veiligheid.

Voor dit bewustwordingsproces is onafhankelijk onderzoek nodig met openbare conclusies en aanbevelingen. Onafhankelijk Nederlands onderzoek ontbrak bij de Martinair crash in Faro. In januari 2020 beoordeelde de Rechtbank in Den Haag het handelen van de Raad voor de Luchtvaart rondom de Martinair crash in Faro zelfs als ‘onzorgvuldig en onrechtmatig’.
De kans op soortgelijke (mijns inziens, vermijdbare) crashes als de crash van de Anthony Ruys is door dit gebrek aan onafhankelijk onderzoek onvoldoende verkleind.

De wazigheid van deze foto van de Anthony Ruys ná de crash verbeeldt voor mij de wazigheid over de kennis van de crash en de, achterliggende, oorzaken van de crash.

Omdat de gevolgen zo ingrijpend, vaak onzichtbaar en mogelijk nog onbekend zijn…