Pagina gestart op 2 juli 2023. Aanpassing 17 september 2023.
Komende maanden wordt deze pagina verder aangepast.
Van Onbewuste Roekeloosheid is sprake wanneer er een aanmerkelijke kans op schade bestaat, maar de schadeveroorzaker zich dit niet realiseert en dit wel had moeten doen.
“…een gebrek aan bewustzijn leidt ertoe dat de onbewuste variant van roekeloosheid als minder laakbaar en verwijtbaar wordt
ervaren [in vergelijking met de bewuste variant].
Men kan aan de juistheid daarvan twijfelen als men bedenkt dat de bewust roekeloze schadeveroorzaker zich tenminste nog een moment om de gevolgen heeft bekommerd.”
Verkeersrecht, 9-2015
We all need a full dose of confidence to fly sophisticated aircraft in challenging conditions. There is, however, a very fine, but critical line, between confidence and hubris [Nederlands: hoogmoed].
Risk management is all about saying “no” to a plan or situation where hope or overconfidence would keep us moving forward – caught in the “mission mentality.”
Uit: The Confidence Trap: Hubris!
Uit het onderzoeksrapport van de Martinair crash in Faro:
– Zo’n 20 minuten vóór de crash spreken de gezagvoerder en de First Officer (die de Anthony Ruys bestuurde) over het weer. Ze noemen met ‘beestenweer’ en zijn het er over eens dat ze een half uur eerder hadden moeten aankomen.
Transcript van Cockpit Voice Recorder
– “The captain’s intervention during the whole approach seems to have been too passive, and concerning the last power increase, it came too late.”
3.1. established facts
Uit vonnis van de Rechtbank Den Haag (januari 2020)
Uit het rapport van de Portugese onderzoeksraad blijkt dat het ongeval veroorzaakt is door diverse onjuiste manoeuvres en beoordelingsfouten van de bemanning, waaronder– onder meer – het tegen elkaar insturen van de gezagvoerder en de co-piloot, het te vroeg dichttrekken van het gas, het uitzetten van de CWS-mode, alsmede het verkeerd interpreteren van het begrip “flooded” en het niet afbreken van de landing vanwege de instabiliteit van de nadering …
ECLI:NL:RBDHA:2020:4; 2.97
Onbewuste roekeloosheid heeft diverse oorzaken, zoals:
– gebrek aan vaardigheden / zelfoverschatting (‘Dirty Dozen‘)
– externe / commerciële druk
– hurry-up syndrome
– continuation bias
– vermoeidheid / fatigue
– ….
Meer over vermoeidheid:
– Piloten van passagiersvliegtuigen met te lange werktijden, met name tijdens chartervluchten, krijgen te maken met oververmoeidheid en verlies aan concentratie.
Netwerk, 21 januari 2000 ‘veiligheid luchtvaart in gevaar door te lange werktijden piloten’
– Vermoeidheid net zo gevaarlijk als rijden onder invloed (artikel)
– Was de bemanning van de gecrashte Anthony Ruys voldoende uitgerust voor deze vlucht:
het vertrek van deze op relatief kortte termijn ingelaste vlucht was ’s nachts (vanwege technische omstandigheden met vertraging), de aankomst was in slecht weer op een vroege en donkere december-ochtend, er moest een non-precision VOR landing gemaakt op een vliegveld dat niet echt berekend was op grote toestellen als de DC10 én, een ander vliegtuig van Martinair was enkele minuten vóór de crash wel geland.
Afsluiting
Kunnen al deze aspecten geleid hebben tot Onbewuste Roekeloosheid?