Naast de menselijke tragedie die er het gevolg van is, hebben vliegtuigongelukken de nare gewoonte zelden helemaal opgehelderd te worden. Ten minste niet voor het grote publiek.
De Tijd (België), 29 november 1994

NB Recente ontwikkelingen rondom de crash en nasleep : zie pagina’s ‘actueel’

 

Crash
21 december 1992, in de vroege ochtend:  na een moeizame VOR/DME-nadering crasht vertraagde Martinair vlucht MP495 in risicovolle weersomstandigheden (niet: door een onverwachte weersituatie) op het vliegveld van Faro (Algarve, Portugal).
De DC-10, de PH-MBN Anthony Ruys, is eigendom van de Nederlandse Koninklijke Luchtmacht en staat op de nominatie omgebouwd te worden tot KDC-10.
Bij de crash komen 56 inzittenden om het leven. Meer dan 200 inzittenden raken fysiek gewond.
Ook door de na-fase raken veel levens (onnodig?) blijvend beschadigd.

Mede door het constant ontwijken van afleggen van werkelijke verantwoording en rekenschap door bijvoorbeeld Martinair (nu onderdeel van KLM) én ondanks de rechtszaken met het vonnis van de Haagse Rechtbank in 2020, ontbreekt meer dan 31 jaar ná de crash nog steeds overeenstemming over zowel crash als oorzaken.
De wezenlijke persoonlijke en maatschappelijke gevolgen voor inzittenden en nabestaanden blijven onderbelicht.
Van zowel crash als na-fase (zoals de ramp-na-de-ramp) zijn onvoldoende lessen geleerd.

Oorzaak (vooringenomen Nederlands standpunt)
Reeds de dag ná de crash noemt Martin Schröder (directeur en oprichter van Martinair) een onverwachte windshear als oorzaak van de crash.
Binnen de geldende regelgeving betekent een onverwachte windshear als oorzaak van de crash een beperking van verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid van Martinair.
Door gebrek aan onafhankelijk Nederlands crash-onderzoek én gebrek aan aandacht voor de bevindingen van het officiële ( = Portugese), onderzoek waarin wel fouten van de piloten worden benoemd, wordt de onverwachte windshear een beeldbepalend rookgordijn in Nederland.

Overigens,
‘onverwacht’ was het slechte weer niet voor de piloten: zo’n 20 minuten vóór de crash spreken de gezagvoerder en de First Officer (die de Anthony Ruys op dat moment bestuurde) over het slechte weer. Ze noemen het ‘beestenweer’ en zijn het er over eens dat ze een half uur eerder hadden moeten aankomen.

De bovenstaande afbeelding is tekst uit het transcript van de Cockpit Voice Recorder(CVR). Het transcript is gemaakt door de Nederlandse (!) Raad voor de Luchtvaart.
Meer (Engelstalige) gedachten hierover.

Vragen
Snel na de crash hebben passagiers en nabestaanden publiekelijk veel vragen en andere theorieën over de crash en mogelijke oorzaken. Deze vragen en theorieën worden in Nederland nooit serieus onderzocht.

Onderzoek Horlings cs
In februari 2011, meer dan 18 jaar na de crash, wordt het ‘Onderzoek Horlings’ gepubliceerd. Dit onderzoek versterkt de conclusies van het officiële (= Portugese) onderzoek uit 1994 dat de crash vooral te wijten is aan het doen en laten van de piloten.
Mede op basis van dit onderzoek worden in 2012 twee rechtszaken gestart.

Uit vonnis Rechtbank Den Haag van 8 januari 2020:
“2.98 Er was indertijd dus ontegenzeggelijk sprake van fouten van de bemanning, en bovendien van gedragingen waaraan gevaar verbonden is, waarbij de kans dat dit gevaar zich zal verwezenlijken aanzienlijk groter is dan de kans dat dit niet zal gebeuren.”

Ook na de, inmiddels definitieve, uitspraak van de rechtbank Den Haag  blijven onduidelijkheden bestaan over de crash (zelfs over het al dan niet correct aanvliegen van de landingsbaan) en daarmee over juist geleerde lessen (ICAO Annex 13 !) van de crash.
De Rechtbank Den Haag oordeelt het handelen van de Raad voor de Luchtvaart als ‘onzorgvuldig en onrechtmatig’.  Daarnaast ontkracht de rechtbank windshear als oorzaak van de crash én erkent fouten door de piloten, zoals het niet afbreken van de nadering.

Het is te bezien of de ontkrachting door de Rechtbank in haar uitspraak van januari 2020 van de stelling van een onverwachte windshear, verandering in beeldvorming over de crash brengt.

Ook na de uitspraak van de Rechtbank Den Haag in 2020, waarbij fouten door de piloten zijn vastgesteld, blijft een open discussie over het ‘Onderzoek Horlings c.s.’ uit. Sterker nog:

Mei 2021: Martin Schröder lijkt het vonnis van de Haagse rechtbank (januari 2020) over de door zijn bemanning gemaakte fouten niet te kunnen/willen accepteren.

De onzekerheid blijft.
Zie ook artikel in Impact Magazine, van december 2020

 

Gevolgen (zoals onvoldoende aandacht voor hoofd- en hersenletsel)
Mede dankzij aandacht voor de tekortkomingen in de hulpverlening na de SLM crash in Paramaribo (Kleurrijk Elftal, 7 juni 1989) is er ná  de ElAl-crash in de Bijlmer (4 oktober 1992) al betere hulpverlening.
Dankzij deze lessen is er, hoe minimaal georganiseerd ook, ná de Martinair crash in Faro aandacht voor vliegangst, rouw en psycho-trauma, zoals Post Traumatisch Stress Stoornis (PTSS).
Voor de totale en lange termijn gevolgen, ook in het dagelijks leven, bestond en bestaat echter nauwelijks aandacht.
Omdat de getroffenen verspreid wonen over Nederland (en zelfs ook in andere landen), is er onvoldoende herkenning en erkenning van alle letsel en gevolgen.
Tussen behandelaars is te weinig samenwerking en afstemming.

De aard van de fysieke crash gebeurtenissen  (grote kinetische energie leidend tot Hoog Energetisch Trauma) wordt te weinig gebruikt als basis voor diagnostiek.
Voor Hoofdletsel en Licht Traumatisch Hersenletsel, als gevolg van gesloten schedelletsel en zelfs voor hersenschudding,  is nog onvoldoende aandacht.
Op gevolgen in het dagelijks leven, zoals verstoorde prikkelverwerking en mentale moeheid wordt te weinig gelet. Hoofd- en hersenletsel worden vaak onvoldoende herkend en de gevolgen worden  ten onrechte te vaak als ‘psychisch’ geduid.

De wederzijdse invloed en deels overlappende en elkaar versterkende symptomen zoals van Hoofdletsel, Licht Traumatisch Hersenletsel en PTSS bemoeilijken het stellen van juiste diagnoses en het toepassen van juiste behandelingen.

Er zijn positieve ontwikkelingen  op diagnostisch gebied.
Betrokkenheid, nieuwsgierigheid en vooral bereidheid tot samenwerken van o.a. artsen in verschillende disciplines zijn noodzakelijk om deze positieve ontwikkelingen een kans te geven.

AANBEVELING
Na een fysiek belastend en complex ongeval, zoals de Martinair-crash in Faro, is er niet alleen sprake van zichtbaar fysiek letsel en/of direct psycho-trauma zoals PTSS.
Ook hoofdletsel zoals Licht Traumatisch Hersenletsel is waarschijnlijk.

Speciale aandacht is nodig voor de bewegingen ván en krachten óp en ín het hoofd van de inzittenden tijdens de crash. Deze krachten zijn een aanwijzing voor mogelijk moeilijk zichtbaar Hoofdletsel.

Als voorspellende ondersteuning voor diagnostiek, behandeling en begeleiding is een gedetailleerde ongevals-analyse en vervolgens mogelijk-letsel-analyse nodig: voor de verschillende crash-zones binnen het toestel en vervolgens per stoel/inzittende.
Deze ongevals-analyse kan ook worden gebruikt om de veiligheid voor inzittenden bij toekomstige crashes te verbeteren.

Regionale Hoofd-Brein Kenniscentra (ook direct toegankelijk voor patiënten) zijn noodzakelijk.
Deze kenniscentra kunnen helpen met herkenning, betere diagnostiek en meer gerichte behandeling.  Daarmee kunnen de gevolgen voor zowel overlevenden als samenleving worden beperkt.