het rapport
 
Home
Up
vuur en alarm
het rapport
de voorbereiding
de vluchtrecorder
mijn mening

 

 

Het onderzoeksrapport
Het onderzoeksrapport blijft uit. In het najaar van 1994, bijna twee jaar na de crash, organiseert Joop Janbroers een demonstratie op Schiphol. Dit heeft resultaat: een Engelse vertaling van het Portugese onderzoeksrapport verschijnt als bij toverslag.

De onderzoekscommissie concludeert dat het ongeluk het gevolg is van een combinatie van twee factoren:

  • de hoge daalsnelheid in de laatste fase van de nadering en de landing op het rechter landingsgestel die de limieten van het vliegtuig overschrijden;
  • de dwarswind tijdens de laatste fase van nadering en de landing die de limieten van het vliegtuig overschrijdt.

Als een lezer zich beperkt tot deze constatering, is de windstoot of in ieder geval het slechte weer de hoofdoorzaak van de crash. Nauwkeuriger lezing van het volledige onderzoeksrapport bevestigt mij echter in mijn mening dat de vlucht vanaf het vertrek in Schiphol niet normaal was met een bijna onontkoombare rampzalige afloop.

Zo noemt de commissie in het rapport gaandeweg verschillende aanvullende omstandigheden van het ongeluk, zoals:

  • de instabiele nadering;
  • het automatisch besturingssysteem dat per abuis wordt afgezet waardoor het vliegtuig in een kritieke fase van de landing handmatig bestuurd wordt (Deze afzetting is het gevolg van tegengestelde vlieghandelingen van de piloot en de gezagvoerder!);
  • de vermindering van het stijgvermogen als gevolg van de zware buien.

Ik, en velen met mij, hebben meer vragen.
Zacht gezegd ‘opmerkelijk’ is dat op de verschillende meldingen van brand direct voor de crash niet wordt ingegaan. Het onderzoeksrapport beschrijft zelfs dat de dienstdoende brandweerman zo’n anderhalve minuut vóór de crash bij ons toestel een explosie en vlammen ziet waarna hij alarm slaat en brandweerwagens uitrijden.

Ik mis de aandacht voor de vluchtvoorbereiding en het vertrek.
Onze vlucht is op korte termijn ingelast op een drukke dag aan het begin van de Kerstvakantie. Volgens het onderzoeksrapport is vóór het vertrek van één van de motoren wegens een defect de straalomkeerder uitgeschakeld. (Een straal-omkeerder is van groot belang voor het remvermogen).

Voor zover ik het onderzoeksrapport goed begrijp, mocht ons toestel in deze conditie zelfs niet vertrekken!

Kortom, het onderzoeksrapport heeft vele nieuwe vragen opgeleverd over de vluchtvoorbereiding, de vlucht en de oorzaken en daarmee de vermijdbaarheid van de crash.

Het gebrek aan, ook politieke, interesse voor al deze vragen, staat voor mij in schril contrast met de uitgebreide aandacht voor vliegrampen als die in de Bijlmer en de Hercules-crash op Welschap.

 

  

Home | vuur en alarm | het rapport | de voorbereiding | de vluchtrecorder | mijn mening