(Na) EenVandaag uitzendingen 2016

In januari 2016 besteedt het TV-programma EenVandaag aandacht aan de Martinair crash in Faro.
Het programma gaat onder andere over een melding door een klokkenluider over de te vaak uitgestelde vervanging van het landingsgestel van de gecrashte Anthony Ruys, het verkeerd aanvliegen door de piloten van de landingsbaan en de tot 2073 beperkte openbaarheid van het onderzoeksarchief.


Leren van FARO
Als geschiedschrijving, leer-noodzaak en als vorm van eerherstel voor passagiers en nabestaanden, verdient deze EenVandaag uitzending opvolging in de vorm van bijvoorbeeld een langere documentaire of enkele podcasts.
Want, wat toen bij FARO gebeurde, kan/zal nu nog steeds gebeuren in vergelijkbare machts-verhoudingen.

Een opvolging gebaseerd op de (ook later bekend geworden en misschien ook nog steeds verborgen) feiten, kennis en inzichten van toen.
Een opvolging niet alleen op gebied van luchtvaart maar juist ook overstijgend: in de politieke, economische en maatschappelijke realiteit hoe ‘de macht’ kwetsbare mede-mensen met een onwelgevallige boodschap (in dit geval, FARO-getroffenen) benadert. Een benadering inclusief het opzettelijk (?) ten onrechte wegzetten (nu heet dit framen) van passagiers als ‘gestoorde waarnemers‘.

De makers kunnen gebruik maken van o.a. de inzichten uit Murky Skies (over de ElAl crash in de Bijlmer); met name uit de afsluitende aflevering “The Cover-up“. Maar ook bijvoorbeeld van (het mensbeeld) uit de Toeslagenaffaire en de Fraude-enquête.


Stand van zaken

November 2022: de data van de beperkte openbaarheid van het onderzoeksarchief van de Raad voor de Luchtvaart en Bureau Vooronderzoek zijn aangepast.
Voor enkele archiefstukken zijn de data iets naar voren gehaald; voor de meeste stukken komt de openbaarheid twee jaar later:  nu 1 januari 2075.

1 december 2021: Minister beantwoordt de nadere Kamervragen van 11 oktober 2021 gesteld door Pieter Omtzigt.
Hopelijk staan de door Pieter Omtzigt gestelde vragen niet op zichzelf; de antwoorden van de Minister kunnen nog steeds het startpunt zijn voor vervolgvragen of verdere actie.


Inzake beperkt aanvullend onderzoek door Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV)

18 november 2021:
OvV rapporteert aan Minister I&W over beperkt onderzoek. Uitgebreide brief van OvV aan de minister.
Conclusie van de OvV: ‘Het toestel voldeed aan alle onderhoudseisen en was bij vertrek uit Amsterdam voor de vlucht naar Faro luchtwaardig.
De basis voor deze stellige conclusie van de OvV is minder stellig: ‘De in de [EenVandaag]  uitzending ingebrachte stelling dat het landingsgestel gewisseld of dat hiervoor uitstel aangevraagd moest worden mist onderbouwing.’
Daarnaast: het officiële Portugese onderzoeksrapport meldt op P 31 en 32 dat van slechts van twee van de drie motoren ’the applicable ADs [Airworthiness Directives] were introduced up to the date of the accident.’

NB:
– In de brief aan de minister schrijft de OvV: ‘De bevindingen van dit specifieke vervolg onderzoek door de Onderzoeksraad zijn in een eind gesprek voorgelegd aan de in EenVandaag geïnterviewde onderhoudsplanner. In dit gesprek gaf hij nogmaals aan dat hij gedwongen werd uitstel aan te vragen voor het wisselen van het landingsgestel.’
– Uit FARO, 30 jaar na de ramp (november 2022): ‘Volgens de Raad [OvV] zijn er sinds 1992 drie onderhoudsschema’s waaruit een keuze gemaakt kan worden, wat in ieder geval ruimte voor interpretatie geeft.’

NB:
In het boek De Zwarte Doos (1991) wordt over geschreven over het vliegtuigonderhoud bij de KLM “De  normen, die wij hanteren, liggen hoger dan de minimum-normen.”.
Vraag: welke onderhoudsnorm werd bij Martinair en in dit OvV-onderzoek gehanteerd?

Opmerking Cor ten Hove
De Nederlandse media nemen de verstrekkende OvV-conclusie van luchtwaardigheid van het toestel klakkeloos over. Het OvV onderzoek is te beperkt voor zo’n vergaande conclusie, er is bijvoorbeeld ook geen onderzoek gedaan naar de motoren.

De kop van een artikel in een Engelstalige website is terechter: (in mijn vrije vertaling) ‘de OvV heeft geen bewijs gevonden dat de Anthony Ruys niet luchtwaardig was’.

14 september 2020:
Bericht van Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) over het door de Minister van Infrastructuur en Waterstaat (IenW) gevraagde beperkte onderzoek.
Onderzoek slechts naar het landingsgestel, niet naar bijvoorbeeld de motoren waar ook veel vragen over zijn.
In 2017 is door het ministerie deze informatie aan de OvV gezonden. (Als gevolg van WOB-verzoek is de tekst gedeeltelijk onleesbaar gemaakt).

 11 mei 2020:
NOS: Minister verzoekt OvV om aanvullend beperkt onderzoek: ‘of het toenmalige ministerie van Verkeer en Waterstaat in de nasleep van de ramp informatie heeft achtergehouden over technische mankementen aan het Martinair-vliegtuig.’
Kamerbrief van MIW
over stand van zaken ná de 2016 gestelde Kamervragen.

Gedachten bij dit verzoek van de Minister:
De OvV onderzoekt hiermee het werk van een directe voorganger, de Raad voor de Luchtvaart (RvdL).  In januari 2020 oordeelt de Rechtbank Den Haag over de RvdL: … dat de Raad onzorgvuldig en onrechtmatig heeft gehandeld.
Daar bovenop komt de vooringenomen en onprofessionele houding van de OvV in 2010 en 2011 op nieuw onderzoek naar de oorzaak van de crash.
De OvV lijkt daarmee ongeschikt voor dit onderzoek.

Daarnaast, het gecrashte vliegtuig was eigendom van het Ministerie van Defensie. Des te belangrijker dat het onderzoek onafhankelijk en onbevooroordeeld wordt uitgevoerd.
Een breder onderzoek dan nú, en uitvoering van het onderzoek door een onafhankelijke buitenlandse organisatie, zoals de  Britse Air Accidents Investigation Branch, kan meer geloofwaardige resultaten opleveren.

Over het landingsgestel:
Al bij het eerste contact met de landingsbaan breekt het rechter landingsgestel.
Ook na de beperkte openbaar gemaakte onderbouwing in het vonnis van 8 januari 2020 blijft onduidelijk of er een verband is tussen het in de EenVandaag-uitzending genoemde uitgestelde onderhoud aan het landingsgestel en de crash.
Door de Rechtbankdeskundigen wordt verwezen naar het gestelde in het officiële onderzoeksrapport (hoofdstuk 3.1 en paragraaf 1.6.6). Hier wordt gesteld dat (kort gezegd) het toestel, en het landingsgestel, volgens de voorschriften luchtwaardig waren. Deze stelling lijkt door de Rechtbankdeskundigen klakkeloos overgenomen.

Hebben de Rechtbankdeskundigen een onderzoek gedaan naar de wijze waarop de Portugese onderzoekers tot hun conclusie kwamen? En een onderzoek naar wat het aandeel van de Raad voor de Luchtvaart om tot deze conclusie te komen?

Is in het officiële onderzoek wel voldoende onderzoek gedaan naar het onderhoud van het landingsgestel? Waarom is de uitgestelde vervanging niet opgemerkt?

Opvallend over het landingsgestel in het Onderzoeksrapport:
Op pagina 21 vermeldt het rapport dat twee seconden ná het contact van de Anthony Ruys met de landingsbaan een geluidssignaal afgaat dat landingsgestel ‘niet uit en gezekerd’ is.
Op pagina 67 wordt vermeld dat wiel 7 van rechter hoofd landingsgestel niet gezekerd is.
Was dit niet-gezekerd zijn (mede-)oorzaak of gevolg van de crash?


Over beperkte openbaarheid van het onderzoeksarchief

Wellicht heeft de uitspraak van 8 januari 2020 door de Rechtbank Den Haag tot gevolg dat het onderzoeksarchief eerder toegankelijk wordt, in ieder geval voor deskundige onderzoekers die hierover dan controleerbaar rapporteren.

In de bijlage een overzicht van de beperkt openbare stukken over o.a. het onderzoek naar de crash. Deze beperking geldt overigens ook voor andere overgedragen stukken van de Raad voor de Luchtvaart en het Bureau Vooronderzoek Ongevallen en Incidenten.
Onderstaand de link naar de overgedragen archiefstukken rondom de Martinair crash in Faro:
archiefnummers 2608 – 2636

Tijdlijn
5 oktober 2017:
het Ministerie IenM stuurt aan de OvV de door het ministerie bij de Portugese onderzoekscommissie opgevraagde en ontvangen informatie in verband met de uitzending van EenVandaag.
Gewobte brief.

23 maart 2016: Antwoorden op Kamervragen Pieter Omtzicht en Martijn van Helvert (beiden CDA) naar aanleiding van de uitzending van EenVandaag in januari 2016 over de Martinair crash in Faro.

Uit deze antwoorden blijkt o.a. dat de Nederlandse Raad voor de Luchtvaart nooit heeft beschikt over de originele verklaringen van de bemanning van rampvlucht Faro.
Ook antwoordt de Staatssecretaris dat onderzoeksgegevens vertrouwelijk ter beschikking moeten worden gesteld aan o.a. ‘slachtoffers en nabestaanden’. (Toevoeging door Cor ten Hove: bedoeld wordt ‘slachtoffers en nabestaanden die aan de rechtszaak deelnemen’.)

16 februari 2016: Staatssecretaris Dijksma vraagt om een, wel erg minimalistisch, onderzoek door de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV). Een OVV die in 2011 blijk gaf van een onthutsende vooringenomenheid rondom de oorzaak van de vliegramp.

Hopelijk is deze minimalistische vraagstelling niet een typerend voorbeeld van de voortvarendheid waarop Nederland volgens de Staatssecretaris meewerkt aan het onderzoek door de onafhankelijke deskundigen.

vraag Staatssecretaris Dijksma aan OVV
melding EenVandaag  dat de OVV voorlopig niets gaat doen

19 januari 2016: Jacques Monasch (PvdA) stelt Kamervragen over o.a. de geheimhouding tot 2073 van de onderzoeken naar de oorzaak van de Martinair crash in Faro.
vragen en antwoorden, handelingen van de Tweede kamer
samenvatting vragen/antwoorden rondom geheimhouding

Uitzending EenVandaag  zaterdag 16 januari 2016.
EenVandaag  stond geheel het geheel in het teken van de reconstructie van de Faro-ramp. Aan de hand van de meest recente info die boven water is gekomen, is o.a. de laatste minuut  van Martinair vlucht MP-495 gevlogen op een simulator.  Ook hoe Martinair omging met veiligheid en over de lange geheimhouding van stukken was onderwerp van de uitzending.

animatie / reconstructie van de foutieve nadering en de daarop volgende crash
– korte samenvatting van de uitzending

 

De gevolgen zijn vaak onzichtbaar