‘Achterhalen hoe iets is gebeurd, is belangrijk om lessen te kunnen trekken. Maar de waarheid is niet geliefd. In al die jaren als voorzitter van de OVV is er nooit iemand naar mij toegekomen om te zeggen: meneer Van Vollenhoven, ik kom u nu eens alles vertellen wat wij al deze jaren verkeerd hebben gedaan.’
Prof. Mr. Pieter van Vollenhoven, o.a. oud voorzitter Onderzoeksraad voor Veiligheid. Bron
‘Over de oorzaken van luchtongevallen zegt Baksteen gedecideerd: “Vaak heeft de bemanning het gedaan, maar daar zit dan vaak wel een heel verhaal achter. Als je daar niets aan doet, ben je geen stap verder gekomen. …” ‘
Benno Baksteen, VNV president, in De Zwarte Doos door Wibo Burgers (1991, Uitgeverij Elmar)
In documentaires over vliegrampen zie je dat in onderzoeken ook de bedrijfscultuur binnen een vliegtuigmaatschappij bekeken wordt.
In het onderzoeksrapport naar de Martinair crash van vlucht MP495 op het vliegveld van Faro mis ik verwijzingen naar de heersende management- en veiligheidscultuur binnen Martinair ten tijde van de crash van de DC-10 Anthony Ruys.
Er is voldoende reden om te pogen alsnog inzicht te krijgen in de destijds heersende cultuur binnen Martinair:
– Bij de presentatie van het resultaat over 1993 benadrukt Dhr. Schröder (directeur van Martinair), blijkens een artikel in de Volkskrant, ‘permanent te hameren op het schrappen van overbodige kosten’.
– In EenVandaag van 16 januari 2016 zegt een oud-technisch controller van Martinair dat vlucht MP495 op 21 december 1992 nooit had mogen vertrekken. De man tekende volgens het tv-programma onder grote druk een formulier waardoor de vervanging naar een latere datum werd verschoven.
Kan deze druk te maken hebben gehad met de naderende overdracht van de Anthony Ruys aan de Koninklijke Luchtmacht?
– Het officiële onderzoeksrapport vermeldt dat vertrek van de Anthony Ruys vanaf Schiphol met een defecte straalomkeerder tegen de regels was.
In 2019 schrijft AvioConsult dat ten onrechte aan de RLD geen toestemming is gevraagd om te vertrekken met een defecte straalomkeerder.
Daarnaast komt Martinair in latere jaren negatief in het nieuws:
– In de zomer van 1998 is er onrust over de hoge werkdruk van piloten van chartermaatschappijen, waarbij met name Martinair wordt genoemd.
NRC van 6 augustus 1998 schrijft dat in de luchtvaart werkdagen van 16 uur zonder pauze zijn toegestaan!
In hetzelfde artikel staat ook:
‘De oorzaak van het tekort bij deze maatschappij is voornamelijk de achterstand in trainingen. Het betreft dan meerdaagse bijeenkomsten waar de piloten wordt geleerd om als cockpitbemanning beter met elkaar samen te werken (cockpit resource management). Hierdoor hoopt men de menselijke factor als mogelijk risico op een vlucht verder terug te dringen. Bij ongelukken en incidenten in het verleden blijkt die human factor steeds weer een belangrijke rol te spelen.’
Ook wordt in dit NRC artikel een piloot van Martinair geciteerd die in het blad van de Vereniging Nederlandse Verkeersvliegers schrijft:
…dat zijn collega’s al lang geen ’trip reports’ meer schrijven, “want daar wordt toch niks mee gedaan”. Zo’ n rapport is nu juist bedoeld om aan te geven wat er tijdens een vlucht niet goed is gegaan. Volgens [naam piloot] schort er van alles aan de communicatie binnen Martinair.
Zie ook NTSB-onderzoek uit 1994 over de invloed van bemanning op grote vliegtuigongevallen in de periode 1978 – 1990.
Uit boek The Tombstone Imperative (the truth about air safety) over dit rapport:
‘The NTSB’s findings highlighted the importance of two aspects of preventing pilot error. One has been the relative recent inclusion of “management factors” in accident investigation. Now a firm part of every NTSB investigation, this aspect of the inquiry into a crash examines operational pressures on the pilots in question, and probes pilot morale, management relations with aircrew and, above all, the “safety culture” of the airline. ‘
In Trouw van 7 augustus 1998 zegt de Martinair-woordvoerder:
“…De piloot moet zelf beoordelen of hij uitgerust genoeg is om de lucht in te gaan. Er zijn nu eenmaal situaties dat je plotseling een invaller nodig hebt. Een passagier heeft er geen boodschap aan als een piloot ziek of misselijk is. De passagier wil naar zijn bestemming.”
Website MT/SPROUT citeert in een artikel van 1 januari 2001 over de opvolger in 1998 van Martinair directeur Martin Schröder o.a. een staffunctionaris van Martinair “… wij moesten er toch even aan wennen dat we nu een superieur hebben die je straffeloos kunt tegenspreken.
– Algemeen Dagblad in 2005: ‘Vliegtuigen gaan tegenwoordig met zo weinig kerosine de lucht in, dat ze grote problemen kunnen krijgen als ze moeten uitwijken. Calamiteiten bij ’omwegen’ kunnen niet meer worden opgevangen omdat er te weinig reservebrandstof is. Zo leidde het zuinige vliegen de afgelopen jaren bij Martinair in vier gevallen tot landingen met tanks die leger waren dan wettelijk is toegestaan.’
‘Aangekondigde’ crash?
In het boek De Zwarte Doos (1991) zegt Ir. Wolleswinkel (toenmalig directeur Luchtvaartinspectie bij de Rijksluchtvaartdienst) over toen recente incidenten en bijna ongelukken in de Nederlandse Luchtvaart: ” ‘..Zijn het toch toevalligheden? In elk geval was het gelukkig dat deze vijf incidenten goed zijn afgelopen, maar toch…’ ”
Vragen:
Hoe was de in 1992 heersende bedrijfs- en veiligheids-cultuur (en het ambtelijk en politieke toezicht hierop en dekking hiervoor) binnen de Nederlandse Luchtvaart in het algemeen en binnen Martinair in het bijzonder?
Wie zou dit kunnen uitzoeken? Wie zou dit willen? Wie zou dit durven?
Er kan gebruik gemaakt worden van ervaringen ná de ElAl-crash in de Bijlmer.